As empresas de plano de saúde devem pagar pelo atendimento prestado pelo Sistema Único de Saúde a seus segurados. O posicionamento, defendido pela Advocacia-Geral da União (AGU), garantiu o ressarcimento pelo Centro Clínico Canoas de aproximadamente R$ 12 mil ao SUS. Isso garante que o Estado tenha mais recursos para fazer outros atendimentos médicos e, ao mesmo tempo, impede o enriquecimento ilícito pela seguradora.
O Centro Clínico Canoas entrou com ação contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com o objetivo de afastar a exigência do reembolso. No entanto, a Procuradoria Regional Federal da 4ª Região (PRF4) argumentou no Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF4) que o artigo 32 da Lei nº 9.656/98 garante o pagamento. A clínica somente estaria isenta do ressarcimento se o plano de saúde não cobrisse o serviço médico prestado pelo SUS, ou se houvesse uma rescisão de contrato de prestação de serviço, antes do atendimento pela rede pública.
A empresa não apresentou nenhum documento que comprovasse alguma das possibilidades citadas para não efetuar o pagamento. O Centro Clínico apenas juntou ao processo cópias de contratos firmados com os empregadores dos assegurados, mas através deles, foi impossível delimitar qual a cobertura e abrangência do plano.
A Terceira TRF4 acolheu o recurso da ANS e julgou improcedente a ação proposta pelo Centro Clínico Canoas. A procuradora federal Marina Câmara Albuquerque, que atuou no caso, observou que a decisão é importante porque traz um precedente favorável à ANS, “ao estabelecer que é responsabilidade exclusiva da operadora de plano de saúde a comprovação das causas excludentes da obrigação de ressarcimento ao SUS, não aceitando para esse fim quaisquer documentos produzidos de forma unilateral pela operadora, constantes de seu banco de dado”.
A PRF4 é uma unidade da Procuradoria-Geral Federal (PGF), órgão da AGU.
Ref: Embargos de Declaração em Apelação/Reexame Necessário nº 2007.71.00.036676-5/RS
Uyara Kamayurá/Patrícia Gripp
