Rio – Quando o assunto é saúde, nem sempre a letra fria do contrato é o que vale. [url=http://odia.terra.com.br/portal/economia/html/2009/9/as_10_acoes_para_a_garantia_dos_direitos_nos_planos_de_saude_37384.html][u][color=#006600]Clientes[/color][/u][/url] de planos que têm atendimento negado por causa de cláusulas polêmicas vêm recorrendo à Justiça nos últimos anos para garantir seus direitos. Além de liminares atenderem casos de urgência, muitos processos são julgados contra os planos em última instância pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). O DIA levantou dez pontos já pacificados pelo Judiciário. O guia para ser guardado serve de arma para o segurado.
Uma das maiores fontes de conflito entre clientes e planos de saúde está na aplicação da Lei 9.656/98. As seguradoras alegam que os contratos anteriores a 1999 não são regidos por ela e até conseguiram liminar no Supremo Tribunal Federal para não aplicá-la nesses casos. No entanto, com base no Código de Defesa do Consumidor, a Justiça tem dado [url=http://odia.terra.com.br/portal/economia/html/2009/9/as_10_acoes_para_a_garantia_dos_direitos_nos_planos_de_saude_37384.html][u][color=#006600]ganho[/color][/u][/url] de causa aos clientes quando considera a restrição abusiva.
Exemplo cada vez mais comum de recusa dos planos em socorrer seus clientes está na colocação de peças no organismo para corrigir problemas no funcionamento ou fraturas. As seguradoras alegam que tais instrumentos são equivalentes a próteses, como braços ou pernas mecânicos. Outras vezes tentam obrigar médicos a usarem material nacional, que nem sempre é adequado.
Segurado que pediu para não ser identificado conta que estava na mesa de cirurgia com o peito aberto para colocar prótese no coração quando foi avisado de que o plano não pagaria: “Tive que voltar para casa e recorrer à Justiça. Graças a Deus, obtive uma liminar”.
Outro problema enfrentado pelos segurados ocorre na hora em que mais precisam. Por causa do alto custo, algumas seguradoras evitam pagar as internações ou tentam limitá-las. Quando o quarto é de UTI, a situação se agrava. O STJ tem sido taxativo ao sentenciar que não pode haver nenhuma restrição ao tratamento.
[b]Idoso sofre no atendimento e no bolso
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Outro ponto que tem gerado enxurrada de ações na Justiça é o reajuste da mensalidade para quem completa 60 anos. O presente de grego das seguradoras consiste em aumentos de até 200%, que são cancelados pela Justiça com base no Estatuto do Idoso. O STJ já reconheceu que ele protege todas as pessoas que completaram tal idade após 3 de outubro de 2003, quando entrou em vigor.
Grande parte dos casos de desrespeito vai parar na Defensoria Pública, que tem o 0800-2852279 para esclarecer dúvidas. Coordenador do Núcleo de Defesa do Consumidor da Defensoria, Lincoln Lamellas explica que já ficou claro para a Justiça que os planos não podem privar segurados dos avanços da medicina. “O plano não presta serviço médico. Faz apenas intermediação. Deve prevalecer o diagnóstico médico”, diz o defensor público.
A advogada Heloísa Mascarenhas, da Anacont, ressalta como exemplos de desrespeito negar colocação de lente após cirurgia de catarata e redução de estômago para quem tem obesidade mórbida: “Tem quem chega a pedir dinheiro emprestado para acabar com o sofrimento, mas precisa pedir ressarcimento pela
Justiça”, afirma.
Os casos mais comuns são referentes a carência, inadimplência, procedimentos incompletos, UTI, ex-empregado, idoso, casais gays, câncer, troca de modalidade e redução de estômago.
[b]Médicos reclamam, mas planos contestam críticas
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O mercado de saúde complementar é perverso para médicos e pacientes, na avaliação do presidente do Sindicato dos Médicos do Rio, Jorge Darze. Além da recusa em pagar por procedimentos e materiais e do reajuste na cobrança ao usuário, a categoria reclama dos valores pagos aos profissionais. “Os médicos são os últimos a ser ouvidos”, avalia.
Sergio Vieira, diretor regional da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), que representa várias operadoras, responde que médicos não são obrigados a se credenciar e que o valor é compatível com o cobrado do usuário. De acordo com ele, os planos trabalham para [url=http://odia.terra.com.br/portal/economia/html/2009/9/as_10_acoes_para_a_garantia_dos_direitos_nos_planos_de_saude_37384.html][u][color=#006600]reduzir custos[/color][/u][/url] sem afetar a qualidade.
“Nós buscamos o diálogo e a melhoria do atendimento com campanhas e estímulo à prevenção de doenças. É nosso interesse que beneficiários e prestadores sejam bem tratados”, diz.
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