A Unimed Centro Oeste Tocantins terá que arcar com despesas de um usuário do plano estimadas em R$ 270 mil, referentes a internação para cirurgia de fígado realizada no hospital Albert Einstein, bem como fazer a devolução de caução e indenizar o cliente por danos morais. A decisão é da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA), que negou recurso da empresa contra sentença do Juízo da 4ª Vara de São Luís.
No recurso interposto junto ao TJMA, a Unimed argumentou ter firmado contrato de assistência à saúde com Aliança Administradora e não com o paciente, sustentando que esta sabia que a cobertura do Albert Einstein não incluia transplante de fígado, mediante exclusão contratual, legalmente prevista. Considerou, ainda, inaplicável o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos celebrados entre pessoas jurídicas.
DECISÃO – O relator do processo, desembargador Cleones Cunha, disse não haver dúvidas sobre a legitimidade do usuário do plano, apesar de o contrato ter sido firmado entre a Unimed e a Advocacia Geral da União, por intermédio da Aliança Administradora. O usuário demonstrou utilizar os serviços médicos como destinatário final.
O magistrado salientou que o beneficiário era associado desde 2010 e estava em dia com suas obrigações, quando apresentou problema de saúde, devendo submeter-se a transplante de fígado no hospital Albert Einstein, onde já tinha recebido atendimento pelo plano de saúde, sendo surpreendido pela recusa no atendimento, sob o argumento de que aquela instituição de saúde não era credenciada, mesmo depois das autorizações anteriores.
De acordo com o desembargador, o contrato seria regido pela Lei 9.656/98, onde não se observou nas exclusões autorizadas pela lei a proibição de transplantes de qualquer natureza. Quanto à recusa do reembolso, Cleones Cunha confirmou tratar-se de danos morais causados ao consumidor, conforme prevê o CDC.
Ele concluiu que não há dúvidas quanto à obrigação de ressarcimento e dos danos morais causados ao usuário pela Unimed, que ao negar a cobertura transferiu riscos que são dela, enquanto seguradora e fornecedora para o consumidor. (Processo nº 6635/2014)
