Um paciente de iniciais, D.V. Diniz, teve o direito garantido judicialmente de ter os procedimentos médicos necessários para gastroplastia, assim como o internamento hospitalar e cobertura de materiais e medicamentos, bem como que a ASL – Assistência à Saúde Ltda. – AMIL venha suprir a caução prestada pelo segurado, declarando a vigência da relação contratual entre as partes.
A decisão foi da 1ª Câmara Cível, confirmando sentença da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal, que julgou procedente os pedidos do autor da ação, condenado a empresa a autorizar os procedimentos médicos. A seguradora foi condenada ainda ao pagamento de indenização pelos danos materiais no valor de R$ 581,98 e danos morais no montante de 80 salários mínimos, acrescidos de juros e correção monetária, tudo a partir do evento danoso, que se deu em dezembro de 2005. Porém, seguindo o princípio da proporcionalidade, fixou o valor da indenização em oito mil reais.
A AMIL recorreu da sentença, alegando que agiu no exercício regular de direito, uma vez que a recusa na autorização do procedimento se deu em consequência dos atrasos nas mensalidades por mais de 60 dias não consecutivos. Argumente que não foi considerado pelo Juiz de Primeira Instância o conteúdo do art. 13, inciso II, da Lei nº 9656/98, que prevê a rescisão unilateral do contrato em caso de inadimplência por mais de sessenta dias, consecutivos ou não consecutivos.
Afirma que foi realizada a gastroplastia no segurado, em cumprimento a decisão judicial, e que sua conduta não extrapolou o exercício do direito que lhe cabia, inexistindo qualquer dano de ordem material ou moral. Indica que inexiste nexo de causalidade entre sua ação e o pretenso prejuízo experimentado pelo autor, sobretudo em razão da sua inadimplência junto ao plano de saúde, que ocasionou os encargos previstos no contrato. Ressalta que a indenização por danos morais deve corresponder às condições econômicas do apelante, assim como deve ser proporcional ao dano eventualmente causado.
Por sua vez, o segurado informou que a AMIL, mesmo o considerando como excluído do seu rol de clientes para lhe negar a prestação dos serviços médicos-hospitalares, continuou enviando faturas das mensalidade. Registra que, mesmo após ter sido compelida a restabelecer o contrato, por força de liminar, continuou a lhe negar autorização para procedimentos de urgência, forçando-lhe a pagar pelo atendimento médico. Explica que não houve comunicado da empresa manifestando seu interesse em rescindir o contrato, ao contrário disso, recebia mensalmente os valores relativos ao pagamento da mensalidade do plano.
O relator do recurso, desembargador Expedito Ferreira entende que o caso se mostra aplicável ao Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que a relação jurídico-material estabelecida entre a parte apelante e a apelada apresenta-se dotada de caráter de consumo. Para ele, não se evidencia que o usuário tenha recebido comunicado acerca da rescisão contratual, motivada pela inadimplência, como determina a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.
Desse modo, entendeu que, mesmo que o apelado tenha atrasado as mensalidade do plano de saúde por mais de 60 dias não consecutivos, o contrato não se encontrava rescindido, uma vez que não foi realizada a notificação do apelado no prazo de 50 dias da inadimplência. Assim, não pairam dúvidas acerca da validade do contrato de plano de saúde firmados entre as partes. “Verificando-se que o contrato entre as partes não estava resolvido, não poderia o apelante se negar a autorizar os procedimentos médicos e hospitalares solicitados em nome do apelado, sob pena e responder pelas perdas e danos causadas ao consumidor”.
Quanto aos danos materiais e morais, o relator observou que é inconteste que o segurado, diante de uma situação de urgência, precisou da assistência efetiva e regular da apelante, tendo o seu pleito sido denegado, causando-lhe, além de dano material, transtorno e sofrimento psíquico. Por isso, confirmou a sentença condenatória recorrida.