Cabe à operadora de plano de saúde comprovar que o beneficiário tinha conhecimento prévio da moléstia que o atingia, e, na ausência de tal comprovação, presume-se a sua boa-fé no momento da contratação do plano de saúde. Com esse entendimento, a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso negou provimento ao recurso interposto por uma cooperativa Cuiabá, que buscou reverter decisão que a condenou a cobrir o tratamento médico de um usuário que teve um Acidente Vascular Cerebral (AVC), conhecido como ‘derrame’. O tratamento custou R$ 9.611,39. A cooperativa também foi condenada a pagar todas as despesas médicas e hospitalares que o paciente necessitar por recomendação médica, enquanto estiver vigente o contrato (recurso de apelação cível nº. 105960/2007).
No recurso, a cooperativa aduziu que a negativa de cobertura se deu porque o cooperado apresentou problemas de saúde cinco meses depois da contratação do plano de saúde, que ocorreu em março de 2003. Esse problema evoluiu para um ‘derrame’. Segundo a cooperativa, ficou patente que ele era portador de doença preexistente quando aderiu ao plano. A cooperativa afirmou ainda que o prazo de carência para doença preexistente é de vinte e quatro meses. Disse que no período de carência o atendimento é apenas ambulatorial e reafirmou a legalidade de sua conduta ao negar cobertura ao tratamento.
Porém, de acordo com o juiz relator do processo, Antônio Horácio da Silva Neto, o artigo 11 da Lei Federal 9.656/98 estabelece que “é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos planos ou seguros de que trata esta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor”. Ele disse que nos contratos de adesão as cláusulas devem ser interpretadas em favor do aderente, conforme artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor.
O juiz Antônio da Silva Neto frisou o fato de a Unimed não ter realizado qualquer exame clínico prévio, no sentindo de aferir o real estado de saúde da vítima à época da contratação, de maneira que a cooperativa não pode agora se recusar a cobrir as despesas médico-hospitalares de que o cooperado necessita.
A decisão foi por unanimidade. Participaram do julgamento os desembargadores Evandro Stábile (revisor) e Guiomar Teodoro Borges (vogal).
